Conflitsd’Intérêts•Eileen O’Meara–Honoraires: Amgen, Novartis, Pfizer-BMS, Servier–EssaisCliniques: Amgen, Bayer, Luitpold, National Institutes of Health, Novartis, Merck•Serge Lepage–Consulting Fees/Honoraria: •Novartis, AstraZeneca, Janssen, Servier, Amgen, Sanofi–Clinical Trials: •Novartis, Amgen

In-Sync: InsuffisanceCardiaqueet Fibrillation AuriculairePrise encharge selonles recommendations CanadiennesE. O’Meara, S. Lepage, M. McDonaldHF Update, 2019 Conflitsd’Intérêts•Eileen O’Meara–Honoraires: Amgen, Novartis, Pfizer-BMS, Servier–EssaisCliniques: Amgen, Bayer, Luitpold, National Institutes of Health, Novartis, Merck•Serge Lepage–Consulting Fees/Honoraria: •Novartis, AstraZeneca, Janssen, Servier, Amgen, Sanofi–Clinical Trials: •Novartis, Amgen Objectifs: IC et FA concommitante•Définirla signification cliniqueet le profilde risque dans cette population•Reconnaîtreles indications et enjeuxpour le contrôlede la FC, du rythmeet les dispositifsimplantablesdansl’ICet la FA•Discuterde l’impactdes donnéesrécentestiréesd’essaisclniquespour les patients atteintsd’ICet FA Comorbiditésassociéesà l’ICCardiovasculaires•HTA 48%•FA44%•Infarctus26%•Mx valvulaire24%•AVC24% Non-cardiovasculaires•MPOC35%•Anémie30%•IRC27%•Diabète25% Les patients onttypiquementplusieurscomorbidités: moy. 4.7 comorbiditéspar ptRuttanet al. Fam Prac2012 Est-ceque la FA a de l’importancechez pts IC?•Meta analysede 7 ERCs enIC 248 patients–14% avec FA–86% enRS•Présencede FA chez IC associéeà ↑ mortalité–OR 1.40–Non influencépar FEVG Mamas et al, EurJ Heart Fail 2009 With AF Without AF Considérez:70 F, CMP ischémiqueNYHA 3 FEVG 30% sous Txmed optimalICD enplaceQuelle estsasurviepréditeavecet sans FA? FA estassociéeà unemoinsbonne survieà tousles points dansle temps Alba et al, J Cardiac Fail, 2018 Impact prognostic de la FA enIC Mêmepatiente:F 70, FEVG 30% sous Txmed optimal, ICD enplace, NYHA ¾Duréede FA persistanteinconnue Quelestla stratégieoptimaledanscescénario?A.Viserle contrôlede la fréquencecardiaqueB.Viserle contrôledu rythmecardiaqueA.Rehaussementde ICD à CRT AF CHF Roy et al, N EnglJ Med 2008 1376 patients, FA persistenteouparoxystique, FEVG <35%, NYHA II-IVRandomisésà contrôlede FC (FC <80 au repos) vs contrôledu rythme(cardioversion +/-antiarythmiques)Duréemoyde suivide 37 mois–plus grand % de patients enRS à tout temps dansle groupecontrôledu rythmePAS de difference significativede mortalitéCV oude touteissue 2nd Contrôlede la FC peutêtreunestratégiede 1e ligneraisonnable•Contrôlede la FC n’estpas assoicéà moinsbon devenirpour la plupartdes patients•Nous pouvonsévaluerla réponseclinique•Éviteles procedures, hosptalisationset agents anti-arythmiques Quelle ciblede fréquencecardiaquedoit-on viser?•EssaiRACE II •614 patients, FA permanente•Randomisésà 2 strategies de contrôlede FC•Suivide 2-3 ans; approx. 10bpm de différenceentre les groupesentout temps•PAS de difference entermesde l’incidencecumuléede mortalitéCV, IC, AVC/embolie, saignements, arythmiessévères FC <80 bpm FC <110 bpm p <0.001 pour non-infériorité MAIS… PAS uneétude d’IC~10%patients avec hxd’IC Van Gelderet al, NEJM 2010 Ciblede FC pour pts avec IC et FA? Andrade et al, Heart Rhythm, 2016 Analysepost hoc des donnéescombines de AF-CHF et AFFIRM5164 patients; 4848 FA et 2311 sinusalSuivimoyende 40.8 mois36% des patients avaientFEVG <40% FC au baseline préditmortailtéenRS maisPAS enFA*FA c FC> 114bpm associéeà plus d’hospitalisationsque FC <114bpm Recommendations: Rate ControlWe recommend in patients with HF and AF that the ventricular rate be controlled at rest and during exercise (Strong Recommendation; Moderate-Quality Evidence)We recommend β-blockers for rate control particularly in those with HFrEF(Strong Recommendation; Moderate-Quality Evidence).We recommend rate-limiting CCBs be considered for rate control in HFpEF(Weak Recommendation; Low-Quality Evidence). Values and preferencesThese recommendations are on the basis of an understanding that the management of patients with HF with AF should be individualized with respect to the need to identify precipitating factors, to assess the risk of therapy such as the development of bradycardia and pro-arrhythmia with antiarrhythmic agents, and the bleeding risk of systemic anticoagulation.In patients with HF with AF , for whom a rate control strategy is used, the heart rate treatment target remains unclear. Retrospective analyses of large RCTs suggest that rates > 110-115 bpm might be associated with worse outcomes. Retour sur le cas•Ptedemeuresymptomatiqueavec FC 110-120 bpm sous doses max de beta-bloqueur•Un role pour la digitale? Dig Trial:6800 patients, Hxd’IC, FEVG <45%Digoxine(dose moy0.25mg/jr) vs placeboNB: préutilisation des beta-bloqueurset ARMs enIC Mortalitétotale Mortalitéouhospitpour IC Digitale: amieouennemie? Digitalis Investigators Group, N EnglJ Med 1997 Adams et al, JACC 2005 Digoxine: amieouennemie? •Dig Trial: post hoc analysis•Mortality with digoxin relates to serum dig levels rather than sex•Low dig levels (<1.0 ng/mL) associated with lower risk of HF hospitalization Mortalitéchez femmes selondigoxinémieMortalité/hospitpour IC chez hommes et femmesSelonla digoxinémie Wyse, George. In DIG, patients did NOT have Afib! DIGITALE•Quelle caractéristiqued’un patient vousinquiéteraitle moinsenpresence d’un traitementpar la digitale? a)TFG estiméà 32mL/min/1.73m2b)Femme de 42 Kgc)Homme de 82 ansd)Myelomemultiple récemmentdiagnostiquée)Gastro-entérite Digitale JACC 2015 Digitale: SécuritaireenFA?Controversede la décénieencours! Lancet 2015 Am J Cardiol2015 JACC 2014 CircArrhythmElectrophysiol2015 Digitalepour le contrôledela FC enFAWe recommend the additional use of digoxin in patients with HFrEFand chronic AF and poor control of ventricular rate and/or persistent symptoms despite optimally tolerated β-blocker therapy, or when β-blockers cannot be used (Strong Recommendation; Low-Quality Evidence). We suggest that digoxin can be considered as a therapeutic option to achieve rate control in patients with AF and symptoms caused by rapid ventricular rates whose response to β-blockers and/or calcium channel blockers is inadequate, or in whom such rate-controlling drugs are contraindicated or not tolerated (Conditional Recommendation, Moderate-Quality Evidence). HF Guidelines AF Guidelines Mais lorsque le patient avec IC reçoit un bon Tx, sa FC en général s’améliore… Digitalepour contrôlede la FC enFAValues and preferences.Digoxin is considered a second-line agent because although some published cohort, retrospective, and subgroup studies show no harm, there are others that suggest possible harm.Practical tips.•Dosing should be adjusted according to renal function and potential drug interactions•Maximum trough digoxin serum concentration of 1.2 ng/mL would be prudent •In the setting of reduced EF, digoxin use should be dictated by the recommendations of the CCS Heart Failure Clinical Guidelines Retour au cas•FC 70-80bpm, FA persistante, maintenantNYHA II-III•Une hospitalisationily a 4 mois•Meds:–Bisoprolol 10mg q am, 5mg qpm–Sacubitril-Valsartan 100mg bid–Eplerenone 25mg die–Digoxine0.125mg die•Prochaineétape?•Contrôledu rythme?•Rehaussementà CRT? CRT is recommended for patients in sinus rhythm with NYHA II-IV symptoms, and:‒LVEF < 35%‒QRS duration > 130ms due to LBBBStrong recommendation, good quality of evidence Weak recommendations for:‒Patients with atrial fibrillation who are otherwise suitable candidates for CRT ‒Patients with QRS >150ms and non-LBBB who are otherwise suitable candidates for CRT CRT: Recommandationsdu CCS Cas: Suivipost CRT-D•Après discussion avec la patiente, on decide de procéderà un rehaussementversCRT-D‒Procéduresans complications•Revue 6 moisplus tard:‒Se ditplutôtstable maisa parfoisdes oedèmeset se sent gonflée‒Pas de chocs du défibrillateur‒Seuilsdes sondesadéquats‒Pacing BiV75% du temps Que voudriez-vousfaire à présent?A)Augmenter la digitaleà 0.25mg dieB)Ablation du noeudAVC)Cardioversion +/-ajoutd’amiodaroneD)Ablation de FA Le challenge de la FA avec CRT:Impact de la FA et du pacing BiVinadéquatsur la mortalité Ousdigianet al, Circ ArrhythmElectorphysiol2014 Étude observationellede 54,019 patientsCategories selonla charge de FA et selonle % BiVpacing~2/3 des patients avec FA permanente/Persistenteavaient% pacing BiVinadéquatLa FA et le pacing BiVinadéquatsétaienttousdeuxassociésà mortalitéaccrue sur unesuivide 2.3 +/-1.2yrs annéesAdjustépour âge, sexe, chocs du défibrillateur Hayes et al, Heart Rhythm 2011 Oportunitésd’optimisationCiblant100% de pacing BiVenFAÉtude ALTITUDE>36,000 patient databasePlus grandedifference de Survieobservéeavec Pacing BiV>98%Décompensationsd’ICassociéesavec pacing BiV<98%Dichotomieobservéeà la foischez pts enrythmesinusalet enFA Revue systématique: Effetsde l’ablationdu noeudAV chez les patients avec FA permanenteet CRT Yin et al, Clin Cardiol2014 Meta-analyse d’étudesobservationnelles•>1200 patients avec FA (le plus souvent) permanenteet CRT•Comparaisonablation NAV versus stratégiesans ablation NAV•BiVpacing: 100% dansle groupeablation NAV et 82-95% dansle groupesans ablation NAV•Tendanceversdiminution de la mortalitéde toutecause(A) et la mortalitéCV(B) Retour sur le cas•A toujoursdes SxNYHA III; signesde bas debit et de congestion•FA persistante–FC moy70-80 bpm–Cardioverséex 2, échec–Pacing BiV80%–Ne trouvepas qu’ellea unebonne qualitéde vie–Reféréepour ablation du NAV… Femme 59 ans•Admiseavec OAP et FA•FEVG 35-40%, pas de valvulopathie•Coronairesnormales•Thx IC encoursmaisdemeureNYHA II-III F 59 ans•Monitoring Holter–Rythmealterneentre FA et RS•Medication–Perindopril, metoprolol, spironolatone–Amiodarone débutée•Initialementlonguespériodesde RS (quelquesmois)–Améliorationde FEVG (>50%)•Après 2 ans, augmentation des la fréquencedes FA paroxystiques/persistantes, Sxd’IC↑ et ↓ FEVG (40%)•Elle desire toujoursun contrôledu rythme Contrôlede la FC oudu RythmecardiaqueenFA Recommandations: Contrôledu rythmeWe recommend the use of antiarrhythmic therapy to achieve and maintain sinus rhythm; if rhythm control is indicated, it should be restricted to amiodarone (Strong Recommendation; Moderate-Quality Evidence).We recommend that restoration and maintenance of sinus rhythm in chronic HF not be performed routinely, but individualized on the basis of patient characteristics and clinical status (Strong Recommendation; High-Quality Evidence). Ablation de la FA: ÉvidencecontemporaineenIC •Multicentrique, essaiClinique “open label”•363 patients avec FA paroxystique/persistente•FEVG <35%, NYHA II-IV, ICD enplace•Échecdes antiarythmiques•Randomisationà ablation par catheter vs priseencharge médicale(contrôledu rythmeoude la FC)•Issue primaire: Mortalitéouhospitpour ICMarroucheet al, N EnglJ Med 2018 Marroucheet al, N EnglJ Med 2018 3013 patients screenedMean f/u 38 months84% of ablation group received an ablation (1.3 +/-0.5 procedures per pt)10% of medical therapy group crossed over to receive ablation50% of patients in ablation group had recurrence of AF L’ablationpar catheter améliorel’issueprimaire, la FEVG et les Sxd’IC We suggest catheter ablation of AF be considered as a therapeutic strategy to achieve and maintain sinus rhythm if rhythm control is indicated and antiarrhythmic therapy has failed or the patient is unable to tolerate antiarrhythmic therapy (Weak Recommendation; Low-Quality Evidence). Recommandations: Contrôledu rythme CABANA Trial and Generalizability CABANA Trial and Generalizability Retour sur le cas...•Patienteeligible à ablation•A euablation/Isolation veinespulmonairessans complications–2 procéduressur 18 months•RS documentéau suivià tousles points de suividansle temps après 2 e ablation (suvisur 2 ans)•Rarespalpitations, NYHA 1•FEVG 55% Ablation par catheter de la FA enIC «Les patients avec mx cardiaque structurelle étaient considérés moins bons candidats pour l’ablation auparavant en raison de craintes quant à l’inefficacité potentielle et le risque accru alors non… Donc on change de philosophie!» §Diminuetauxd’hospitpour IC§Reduitla mortalitéde toutecause§AugmenteFEVG§Augmentedistance de marchede 6-min §Augmentele VO2max§Pas de difference d’événementsadverses Au final, n’oubliezpas la base! We suggest that non-vitamin K antagonist oral anticoagulants should be the agent of choice for stroke prophylaxis in patients with HF and nonvalvularAF, and that the treatment dose be guided by patient-specific characteristics including age, weight, and renal function (Weak Recommendation; Moderate-Quality Evidence).We suggest the application of evidence-based therapies for HFrEF, per CCS HF guidelines, for primary prevention of AF (Weak Recommendation; Moderate-Quality Evidence). Thank you!